Inscripción al evento

Es indispensable que llene el siguiente formulario para considerar su asistencia el evento.

Asimismo es necesario que acredite el donativo correspondiente para la elaboración de la Constancia de Asistencia al evento, mediante la presentación del comprobante del donativo realizado a la siguiente cuenta:

PATRONATO DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO A.C.
Número de Cuenta para Depósito, 456247272 BANCO BANAMEX
Requisitos para transferencia electrónica, CLABE 002180456200472722

El tramité lo podrá realizar enviando el comprobante por correo electrónico.

Se otorgará constancia de asistencia con el 80% de asistencia y comprobante de donativo.

Donativo:
$500.00 Público en general
$300.00 Personal de Instituciones del Área de la Salud

APELLIDOS (PATERNO, MATERNO): *

Ingrese sus apellidos en el orden indicado

NOMBRE(S): *

Ingrese su(s) nombre(s)

ADSCRIPCION: *

Ingrese el nombre de la institución para la cual labora

CARGO: *

Ingrese el cargo que desempeña en su institución

DOMICILIO LABORAL: *

Ingrese la dirección de la institución para la cual labora

PAIS: *

Seleccione el país

ESTADO: *

Seleccione el Estado (sólo si reside en la República Mexicana)

CODIGO POSTAL:

Ingrese el código postal

TELEFONO DIRECTO:

Ingrese el teléfono directo incluyendo la clave lada

TELEFONO CONMUTADOR:

Ingrese el teléfono conmutador incluyendo la extensión

CORREO ELECTRÓNICO OFICIAL:

Ingrese su correo electrónico institucional

CORREO ELECTRONICO PARTICULAR:

Ingrese su correo electrónico particular

PAGINA WEB:

Ingrese la URL de la página web de su institución